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湖南日報·新湖南客戶端通訊員 呂少鋒

7月11日，會同縣醫(yī)保局相關人士透露，近年來，會同縣醫(yī)療保障部門始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓恼稳蝿?，堅持“五化”，著力打造以“結算無差錯、騙保無發(fā)生、經辦無投訴”為目標的醫(yī)?！叭裏o縣”。

政策培訓經?；?。經常邀請法律顧問、司法工作人員開展執(zhí)法能力提升培訓；不定期通過上級部門視頻培訓會、黨組中心組理論學習會、基金監(jiān)管例會、典型案件分析會等多種形式，著力提升干部職工對醫(yī)保政策的理解力、領悟力和執(zhí)行力。同時，加強定點醫(yī)藥機構依法執(zhí)業(yè)培訓，幾年來，先后開展全縣定點醫(yī)療機構醫(yī)保業(yè)務培訓會6批次，共計600余人次參加培訓。各類培訓的開展對規(guī)范醫(yī)保行為，加強行業(yè)自律起到了很好的效果。

監(jiān)督檢查常態(tài)化。大力推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管檢查，努力構建日常巡查、專項檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查和第三方協(xié)查等相結合的常態(tài)化監(jiān)管格局。去年以來，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查的優(yōu)勢，2022年組織開展2次定點醫(yī)療機構自查自糾，開展1次全覆蓋專項檢查，共計檢查定點醫(yī)藥機構114家。

信用管理等級化。對所有定點醫(yī)藥機構開展每年一次全覆蓋檢查考核，根據(jù)平時和年終考核成績，劃分為“藍、黃、紅”三個等級，實行揭牌亮相、分級管理，信用等級直接與醫(yī)療保險服務協(xié)議簽訂和基金總額分配掛鉤，倒逼定點醫(yī)藥機構自我約束、誠信經營、合理使用醫(yī)?；?。2022年，有81家定點醫(yī)藥機構獲評“藍”級，5家被降低信用等級，30家暫停簽訂協(xié)議進行整改。形成“守信激勵、失信懲戒”良好氛圍。

稽查稽核日常化。增強內部稽查力量，規(guī)范稽查稽核行為，加大稽查稽核力度。建立了“日抽檢、周審查、月巡查”三查機制。即每天對醫(yī)保結算抽樣檢查，每周利用智能系統(tǒng)對各醫(yī)療機構基金使用行為進行一次分析審查，每月依據(jù)“日檢周審”查出的問題對經辦機構和醫(yī)療機構的整改情況進行針對性巡查。

機制建設系統(tǒng)化。在縣政府的支持下，縣醫(yī)保局建立了“組織嚴密、職責明確、體制清晰”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。健全了“日常督查、行政檢查、行政處罰”三項工作流程。明晰了“醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安”等成員單位職責。完善了“聯(lián)動機制、案件移送機制、信息共享機制、社會監(jiān)督員制度、舉報獎勵制度、案件曝光制度”等工作機制制度。實施“四強化”措施，強化總額管理，確?；鹗罩胶?；強化協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為；強化醫(yī)師管理，共同維護就醫(yī)良好秩序；強化內控管理，推進醫(yī)療機構行業(yè)自律。該縣全面打造“事前提醒、事中預警、事后追責”的醫(yī)保監(jiān)控模式，為醫(yī)保管理賦能支撐。

責編：雷鴻濤

一審：雷鴻濤

二審：肖暢

三審：廖聲田

來源：新湖南客戶端